流行病学
流行病学:国外对阅读障碍的认识和研究已有100多年的历史。阅读障碍在19世纪末,20世纪初即引起人们的注意。英国学者James Hinshelwood和Pringle Morgan分别于1895年和1896年提出了此病的临床报道,当时称为先天性词聋。此后,著名学者Samuel Orten又用读字左右颠倒来描述这种情况。1970年,Critchley将特殊发育性阅读障碍描述为:一种学习阅读的障碍,尽管有常规的教育,充足的智力和社会文化机会。1975年及1980年,ICD-9以及DSM-Ⅲ将阅读障碍列为独立的诊断类别。在ICD-9中,阅读障碍被列入特殊学习技能发育之中,但对阅读障碍只有描述性定义,缺乏具体的诊断标准。ICD-10则予以了较多补充,有较具体的诊断准则。在DSM-Ⅲ,阅读障碍被列入特殊发育障碍,并有具体的诊断标准,DSM-Ⅲ-R对此有略作修改。ICD-l0和DSM-Ⅳ均以阅读障碍是阅读技能发育的明显受损,不能以智力障碍,不充分教育,视听觉障碍,神经系统障碍解释,均强调标准化,个体施测的阅读测验成绩,明显低于所受教育和智力应有的水平。但在DSM-Ⅳ,将
智能障碍列入鉴别诊断之中,表明阅读障碍在一些儿童中可与智力障碍同时存在。在我国,1984年制定的CCMD-1尚无此诊断分类,1989年CCMD-2方将阅读障碍列入儿童精神障碍分类之中。当前,CCMD-2仅有特殊功能发育障碍的粗略标准,缺乏操作性阅读障碍诊断标准,实际应用时难度较大。
在所有的已知语言中均发现阅读障碍,但不知道语言的性质和书写方式是否影响其发生率。现在一般报道该症的患病率为2%~8%;多发生于男孩,男∶女比例为2∶1~4∶1。
病因
病因:本症的学习障碍表现在信息加工过程中,出现感知觉、表象、抽象等认识的偏异,听觉和视觉两方面的记忆,任何一方面障碍均可导致阅读问题。
临床观察及流行病学研究发现:阅读困难有家族倾向。Sysvia等发现:阅读困难的发病率为45%以上;双生子的研究也显示同卵双生的同病率比异卵双生高,有报道其比率为87%∶24%。
临床表现
临床表现:
1.一般临床表现 在字母书写系统中,阅读障碍早期阶段可能表现为背诵字母,说出字母正确名称、词的分节、读音的分析或分类等障碍。之后,在口语阅读方面显示出不足:朗读时遗漏字(如“兔子转身钻进篱笆底下洞里”读成“兔子转身进篱笆洞里”),加字(如“没想到她一进洞,就一直不停地往下掉”读成“没想到她一进到洞里,就一直不停地往地面上掉”)。念错字(如将“6”读成“9”,或把“d”读成“b”,把“愁”读成“秋”,“货物”读成“货动”,“搏斗”读成“博士”,“横过马路”读成“黄过马路”,“详细”读成“羊细”等)。写错字(如“就”写成“龙京”,“党”写成“堂”)。替换字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”),将句中的词或词中的字母念反(“na”读“an”、“f”读“t”),朗读速度慢,长时间的停顿或不能正确地分节。阅读理解方面也存在缺陷,不能回忆起所读的内容,不能从所读的资料中得出结论或推理,用一般常识回答所读特殊故事里的问题,而不能利用故事里的信息。在中文系统中,阅读障碍还表现为:音调念错,念相似结构的音(“狐”念“孤”),多音字读错,读错两个字组成的词中的一个字,不能区分同音字等。阅读理解也明显受损。有的阅读障碍儿童在学前也可表现出一定的语言缺陷,认知功能障碍。如在临摹图画时,他们往往分不清主体与背景的关系,不能分析图形的组合,也不能将图形中各部分综合成一整体。左利手者多,神经系统软体征阳性率高。
2.病程 一般于婴幼期或童年期起病,6~7岁(一、二年级时)明显。有时,阅读障碍在低年级可被代偿,9岁(四年级)或之后才明显严重。病情轻者,经治疗后阅读会逐渐赶上,到成年无阅读障碍征象。病情重者,尽管予以治疗,障碍的许多体征也还会持续终生。
其他辅助检查
其他辅助检查:应做脑CT、脑电图检查,双耳分听技术,电生理方法,皮质血流分析,透示器半边视野等方法,可发现患儿脑结构侧化异常。脑电图可有非特异性异常改变。
1.脑电图检查 约有50%患特殊学习不能症的儿童存在脑电图异常,主要表现在频率和振幅的异常,但并没有特征性脑电图表现。
2.诱发电位检查 20世纪70年代起,听觉和视觉诱发电位开始应用于对这类患儿的研究,发现阅读障碍患儿大脑左半区视觉诱发电位振幅改变,视觉和听觉诱发电位的潜伏期均延长。近年来事后相关电位(after event related electric potential)已逐步引起人们的重视,已有研究证实患儿的该电位潜伏期超过300ms。目前认为上述这些测试手段尚不能成为一种独立的辅助检查。
3.神经影像学检查 神经影像技术的发展亦使特殊学习不能症的研究有了一些新的发现,已有一些研究先后发现这类患儿有时会出现颞平面错位的现象。正常情况下颞叶的言语中枢,常位于脑之左侧,而阅读障碍患儿的这一区域常在右侧。正电子激发X射线体层扫描(PET)的研究发现,阅读障碍儿童在阅读时存在视区和额叶皮质区域性功能改变。最近氙单光子激发计算机控制X射线体层扫描(SPECT)的研究发现,阅读障碍儿童额部脑血流下降,据认为此对特殊学习不能症有一定辅助诊断价值。
诊断
诊断:
1.标准化个体测验 标准化个体测验所获得的阅读成绩,明显低于其智力和受教育所决定的预期水平。
阅读障碍的诊断关键在于与学习能力和智能相比(由个体方式测定的智商来定)标准化个体测验所获得的阅读成绩,明显低于其智力和受教育所决定的预期水平;但问题的焦点及极易产生差异的是:阅读成绩和预期成绩间的差异达到何种水平才被认为有明显差异。在此方面,有4种评定方法:
(1)阅读低于现有年级2个年级以上。
(2)阅读年龄明显低于预期年龄(预期年龄=智龄 实际年龄 年级,阅读年龄/预期年龄<90,提示阅读困难)或阅读成绩明显低于预期年级。
(3)Z分差异法。
(4)回归差异法。
第1种方法没有考虑能力和成绩间的不一致,与现用诊断标准不符。第2种方法忽略了预期年龄或年级分布的标准差随年龄而增大,使更多的大年龄儿童被诊为阅读障碍。也未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第3种方法未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第4种方法则克服了以上基本的缺点。在第4种方法中,要计算阅读成绩和智商间的回归方程,利用回归方程计算预期阅读成绩。如实际成绩明显低于预期成绩,则可确立诊断。但常模的工作量很大。
2.阅读能力的降低影响了日常生活 首次发现于婴幼期或童年期,病程持续,阅读能力的降低影响了其日常生活。
3.排除其他疾病 排除儿童
精神分裂症、儿童孤独症、
精神发育迟滞及其他疾病引起的障碍。也除外由于视觉或听觉缺陷或神经系统疾病所致障碍。
治疗
治疗:
1.一般治疗 应根据学习障碍的原因对症治疗,并根据儿童所测得的智商或学习商,告诉家长对孩子学业的期望程度。同时增强儿童自尊心、社会能力和学习动力,促使家长对儿童学习的理解、鼓励和支持。
2.教育干预 着重早期干预和开展特殊教育。对学习障碍的儿童,不要强调其学习的失败,应了解其能力和学习的薄弱环节,教学方法宜扬长避短,使之取得学习的进步。智能迟缓儿童的教学内容应分成小步骤,减慢教学速度,反复强化而使其接受;一些特殊学习技能障碍的儿童,教学上采用代偿性的学习通道来建立特殊的学习过程,如多种渠道的教学输入(电影、幻灯、录像)、口头或书面作业、多样化的教学输出工具(设计书写工具、计算器、计算机)等。
3.药物治疗 儿童因注意缺陷而影响学习时,应在心理治疗、教育干预的前提下,合理使用中枢神经兴奋剂,如哌甲酯(哌醋甲酯,利他林)或
匹莫林。一般哌甲酯(哌醋甲酯)的开始剂量为5mg,1次/d,晨服。根据用药情况适当调整剂量,通常为0.3mg/kg,如果在服哌甲酯(哌醋甲酯)过程中,儿童胃肠道反应大,出现不适或纳差,可换用
匹莫林,每天早晨20mg,1次/d。倘若儿童在服上述两药中产生抑制,诉说躯体不适,应停药。
4.行为矫正 针对儿童多动和注意缺陷可采用阳性强化法,根据其良好行为,给予阳性强化,如表扬、鼓励和物质奖励等。如果出现不良行为,则予以惩罚,即批评、撤销奖励、不让其参加喜爱的活动等。
对于儿童学习进步的现象,应立即给予奖励。开始奖励的要求不能定得太严,应使儿童有获得成功的机会,然后逐渐增加对儿童的要求。奖励可以是玩具、图书和卡片等,大的奖励应根据老师的反映、家长的观察而定,奖励应持续至儿童能达到某种内在反馈性满足,如能自觉做作业而感到满意、取得好成绩感到高兴、受同学和老师的表扬而自豪等,在这种情况下,物质奖励可停止。
5.感觉统合训练 近年来基于学习障碍儿童的大脑组织协调感觉信息不良的假设,提出感觉统合训练来控制感觉的输入,特别是刺激前庭系统和本体感,如肌肉、关节和皮肤等,儿童能统合这些感觉,产生适应性应答,用于治疗儿童运动不协调、注意力不集中、情绪不稳定和学习不良,据国内报道其显效率分别为81.3%~100%、58.3%~66.7%、56.5%~91.7%和60%。